Varicocele na adolescência

Marcos Mitsuyoshi Mori

INTRODUÇÃO
A varicocele é definida como uma tumefação escrotal proveniente da dilatação varicosa do plexo pampiniforme. Em termos de prevalência, podemos afirmar que acomete pelo menos 15% da população masculina e, dentre os homens inférteis, ela pode ser detectada em até 40% (Nagler et al. 1997).

Embora seja a causa mais freqüentemente associada à infertilidade masculina, a maioria dos homens com varicocele não apresenta dificuldade para ter filhos. Muitas são as hipóteses levantadas para explicar esse fato, porém, ainda temos muitas dúvidas. Quando devemos tratar um paciente com varicocele diante de um quadro de infertilidade conjugal? Qual seria a abordagem em um homem solteiro com varicocele e alterações seminais? Mais controverso ainda, qual a conduta perante um adolescente com varicocele e sinais de atrofia testicular?

Há vários relatos na literatura que indicam que a varicocele se torna aparente peripubertalmente. Apesar de receber ultimamente muita atenção, a varicocele na adolescência é ainda um assunto bastante controverso em relação ao tratamento e à prevenção de infertilidade. Porquanto muitos adolescentes com varicocele nunca experimentarão dificuldade na paternidade, outros, igualmente, lutarão e não a obterão por meios naturais (Kass 2001).

Os dados atuais sugerem que um indivíduo com varicocele corre o risco de ter a função testicular prejudicada e conseqüente infertilidade.

Aparentemente, a varicocele é prejudicial aos testículos e tem um impacto negativo progressivo na espermatogênese (Chehval e Purcell 1992). Admitindo-se esta hipótese, não seria recomendável uma busca ativa em diagnosticar a varicocele e indicar a varicocelectomia mais cedo? A resposta parece ser afirmativa. Mas outras questões surgem. Quem será infértil com o decorrer do tempo? Quais adolescentes com varicocele serão beneficiados pelo tratamento? De fato, não há respostas a tais perguntas, além do que, não se pode confiar em um único teste para distinguir esses dois grupos.

VARICOCELE E A FUNÇÃO TESTICULAR NA ADOLESCÊNCIA
Há vários relatos na literatura médica indicando que a varicocele surge peripubertalmente. Oster (1971) examinou 1072 dinamarqueses com idade de 6 a 19 anos. Não foi observada varicocele em 188 indivíduos da faixa etária de 6 a 9 anos de idade. Enquanto que, a prevalência de varicocele esquerda em 837 alunos de 10 a 19 anos foi 16,2%. Houve aumento uniforme da prevalência de varicocele de 5,7% nos adolescentes com 10 anos de idade até 19,3% nos adolescentes com 14 anos de idade.

Akbay et al. (2000) avaliaram 4052 meninos com a idade entre 2 e 19 anos. A prevalência total de varicocele foi 7,2%. A prevalência de acordo com a faixa etária foi: de 2 a 6 anos de idade, 0,79%; de 7 a 10 anos, 0,96%; de 11 a 14 anos, 7,8% e de 15 a 19 anos, 14,1%.

A prevalência crescente da varicocele, com o decorrer da adolescência, parece relacionar-se às mudanças corporais próprias desta fase. A massa testicular aumenta significantemente com o correspondente aumento do fluxo sangüíneo, que revela a anormalidade venosa associada à varicocele (Nagler et al. 1997).

Estudos experimentais e clínicos têm demonstrado que a varicocele causa declínio progressivo da função testicular e este efeito é tempo dependente (Witt e Lipshultz 1993).

De acordo com o grau de maturação sexual de Tanner, o volume testicular nos adolescentes é avaliado se há assimetria, quando igual ou superior a 2 mL é considerada significante (Kass 2001), geralmente a hipotrofia ocorre no testículo ipsilateral a varicocele de maior grau.

Embora Dubin e Amelar (1970) tenham relatado que pequenas varicoceles prejudicariam a espermatogênese da mesma forma que as grandes, Bertolla et al. (2006) constataram que adolescentes com varicocele grau II ou III têm hipotrofia testicular ipsilateral à varicocele, associado a um decréscimo da função testicular, demonstrado pela menor concentração espermática e menor concentração de espermatozóides com motilidade progressiva. O grau da varicocele poderia indicar maior lesão do epitélio seminífero.

O espermograma, exame de rotina para avaliar a função testicular na investigação da infertilidade conjugal, nem sempre é possível obter nos adolescentes, e mesmo que isto seja possível, não se deve assumir que os valores normais de adultos são aplicáveis aos adolescentes (Kass 2001). Apesar da importância em estudar em qual idade os parâmetros seminais atingem os valores de adultos normais e se uma amostra resultante da análise seminal em um indivíduo com varicocele assegura potencial normal para uma fertilidade no futuro, não existem muitos estudos com análise seminal tanto em adolescentes com varicocele como em adolescentes normais.

Mori et al. (2002) em estudo prospectivo de uma amostra de 127 adolescentes saudáveis de 14 a 17 anos de idade evidenciaram a mediana da concentração seminal de 66,0 milhões/mL em adolescentes com estágio de maturação sexual de Tanner 5 e 47,0 milhões/mL para aqueles com Tanner 4. A mediana da motilidade progressiva foi 63,0% nos adolescentes com Tanner 5 e 62,0% naqueles com Tanner 4. As diferenças não foram estatisticamente significantes.

Cedenho et al. (2002) em estudo prospectivo em uma amostra de 40 adolescentes divididos em dois grupos, com varicocele e sem varicocele, demonstrou que a presença da varicocele em adolescentes é associada ao detrimento da função espermática avaliada pelo teste da hemizona pelúcida.

Diversos autores demonstraram melhora da função testicular com o tratamento cirúrgico da varicocele, fato evidenciado pela recuperação pós-operatória do volume testicular nos adolescentes.

Assim, o diagnóstico precoce da varicocele pode ser uma das metas na prevenção da infertilidade nos adolescentes.

DIAGNÓSTICO
O paciente pode queixar-se de uma varicocele volumosa, na sua forma clássica, com aspecto externo de “saco de vermes”.

Um sintoma que pode ser relatado é dor escrotal, que se caracteriza como uma sensação de peso ou por ser vaga, de intensidade fraca à moderada, podendo ser desencadeada pelo esforço físico ou após longa permanência em pé, melhorando com o decúbito. É importante ressaltar, que a dor raramente é decorrente da varicocele.

A maioria das varicoceles nos adolescentes é incidental, diagnosticada durante o exame físico rotineiro.

O diagnóstico é fundamentalmente clínico e, depende de criterioso exame físico genital com temperatura ambiente (≥ 20°C) e iluminação externa adequadas. Em dias frios, as varicoceles de menor grau podem não ser identificadas, devida a maior dificuldade da visão do plexo pampiniforme sob a pele conseqüente à contração do músculo dartos, que diminui o volume escrotal, e a contração do músculo cremáster que traciona o testículo em direção ao ânulo inguinal superficial.

O paciente deve ser examinado em posição ortostática e a parte superior do escroto é inspecionada e palpada. A confirmação diagnóstica ocorre pela constatação da dilatação do plexo pampiniforme associado ao refluxo venoso detectado pela ingurgitação do plexo pampiniforme à expiração forçada, manobra de Valsalva. A varicocele é classificada de acordo com o grau de dilatação em (Dubin e Amelar 1970):

• Grau I. Dilatação do cordão espermático palpável apenas com a manobra de Valsalva;

• Grau II. Dilatação do cordão espermático facilmente palpável com o paciente em posição ortostática, demonstrando-se acentuado enchimento venoso durante a manobra de Valsalva (Figura 1);

Figura 1 - Varicocele esquerda Grau II

• Grau III. Dilatação volumosa do cordão espermático facilmente visível com o paciente em posição ortostática e ectasia intensificada durante a manobra de Valsalva (Figura 2).

Figura 2 – Varicocele esquerda Grau III

 

O diagnóstico de varicocele no adolescente é perdido freqüentemente em exame rotineiro pelos pediatras, hebiatras, clínicos, isto é, pela maioria dos profissionais da saúde que atendem os adolescentes, em razão da falha em examinar o paciente adequadamente: em posição ortostática com iluminação e temperatura ambiente adequadas (Kubal et al. 2004).

A solicitação do espermograma para o adolescente apresenta as seguintes dificuldades: 1) a obtenção do sêmen, quando o adolescente não se masturba rotineiramente; 2) a maturidade do eixo hipotálamo-hipófise-gônada, muitas vezes incompleta, reflete sobremaneira nos parâmetros seminais (Kass et al. 1993).

O espermograma pode ser solicitado na maioria dos adolescentes desde que haja a concordância do adolescente e dos pais ou responsáveis. Este exame pode ser empregado para seguimento, e a princípio não deveria ser utilizado de imediato para indicar o tratamento cirúrgico da varicocele.
O volume testicular é o mais utilizado para avaliar o grau de comprometimento da função testicular, pode ser realizado pela mensuração dos diâmetros dos maiores eixos ou com o auxílio do orquidômetro.

TRATAMENTO
Uma varicocele volumosa e deformadora ou uma dor escrotal com freqüência, duração e intensidade que comprometam a qualidade de vida do paciente podem necessitar do tratamento cirúrgico da varicocele.

Tendo como objetivo a manutenção da fertilidade futura, atualmente, a indicação terapêutica menos controversa é a assimetria do volume testicular superior a 2 mL (Lyon et al. 1982).

Nos adolescentes, a hipotrofia testicular tende a ser revertida pela volta do ritmo de crescimento normal dos testículos homolaterais à varicocele.

Adolescentes sem hipotrofia testicular podem ser acompanhados por consulta médica e espermogramas, quando possível, periodicamente, a cada 6 ou 12 meses.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Atualmente, é reconhecido o efeito deletério da varicocele sobre a espermatogênese, ainda que tenhamos o conhecimento limitado a respeito do mecanismo. Enquanto a fisiopatologia da varicocele não for melhor entendida, a nossa capacidade de avaliar seu impacto sobre a fertilidade de cada indivíduo pela avaliação clínica e seminal e de prognosticar qual paciente se beneficiará do tratamento cirúrgico permanecerão limitadas.

A observação da história natural da varicocele, especialmente a partir da adolescência, por intermédio de estudos em coorte, prospectivos, controlados e com randomização possibilitarão responder e resolver vários aspectos controversos desta enigmática manifestação clínica.